Kooperationen im Gesundheitswesen - das Bundessozialgericht als „Spielverderber"

Bei Kooperationen im Gesundheitswesen streben die Beteiligten zumeist eine Zusammenarbeit auf freiberuflicher Basis an, übersehen dabei allerdings häufig, dass das Bundessozialgericht, das in letzter Instanz darüber entscheidet, ob der Kooperationspartner freiberuflich tätig ist oder abhängig beschäftigt, hier ein Wörtchen mitzureden hat.

l. Die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts

In zwei aktuellen Entscheidungen vom 13.11.2025, BSG B 12 BA 4/23 R und vom 05.03.2026, BSG B 12 BA 17/23 R hatte sich das Bundessozialgericht Ende 2025 und Anfang 2026 mit der sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung von Kooperationen zwischen ambulant und stationär zu befassen und ist jedes Mal von abhängiger Beschäftigung der aufgrund von Kooperationsvereinbarungen mit den beteiligten Krankenhäusern dort tätigen Ärzte ausgegangen, obwohl die Vertragspartner jeweils freiberufliche Tätigkeit vereinbart hatten. Von der Entscheidung vom 13.11.2025 liegt zwischenzeitlich das Urteil mit Gründen vor, - der CB hat darüber bereits kurz berichtet - von der Entscheidung vom 05.03.2026 gibt es nur einen Terminsbericht.

1. Die Entscheidung des BSG vom 13.11.2025

In dieser Entscheidung hatte das Bundessozialgericht eine Kooperation zwischen einem Krankenhaus (Versorgungsauftrag für Innere Medizin, keine eigenen Nephrologen) und einer vertragsärztlich zugelassenen Gemeinschaftspraxis für Nephrologie und Rheumatologie (vier Gesellschafter) zu beurteilen. Zur Sicherstellung der nephrologischen Versorgung durch das Krankenhaus schlössen die Klinik und die Praxis, die in der Rechtsform einer BAG organisiert ist, einen Kooperationsvertrag auf unbestimmte Zeit über nephrologische Leistungen bei Patienten, die vollstationär, teilstationär oder ambulant versorgt werden. Die BAG verpflichtete sich zur Übernahme der angeforderten Leistungen in Person durch ihre Gesellschafter oder von ihr angestellte Ärzte mit entsprechender Qualifikation (hier ist unklar, ob nicht möglicherweise Arbeitnehmerüberlassung vorliegt und ob dies rechtswirksam geregelt ist). Die Vergütung erfolgt durch die Klinik an die GbR über eine Pauschale für Dialyseleistungen (vermutlich das Zusatzentgelt) sowie die Abrechnung der weiteren ärztlichen Leistungen auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte.

In den Entscheidungsgründen wies das BSG zunächst darauf hin, dass der besondere Schutzzweck der Sozialversicherung es verbieten würde, dass die Vertragspartner im Wege der Privatautonomie darüber entscheiden können, ob eine Person selbstständig oder abhängig beschäftigt ist. Der abhängigen Beschäftigung des einzelnen Arztes stehe nicht entgegen, dass der Kooperationsvertrag im Namen der BAG abgeschlossen wurde, was entsprechend begründet wird. Die einzelnen Ärzte der BAG würden bei ihren Einsätzen jedenfalls auch eine eigene Leistungspflicht gegenüber dem Krankenhaus erfüllen. Sie seien - unabhängig von der arbeitsrechtlichen Einordnung ihrer Tätigkeit - im Krankenhaus abhängig beschäftigt, da in den Krankenhausbetrieb eingegliedert, was mit den üblichen Kriterien begründet wird, die das Bundessozialgericht für das Vorliegen einer Eingliederung in ständiger Rechtsprechung herausgebildet hat. Der Annahme von abhängiger Beschäftigung steht nach Auffassung des BSG nicht entgegen, dass die BAG den Einsatz des jeweiligen Arztes oder Vertreters eigenverantwortlich bestimmen würde. Die Tatsache, dass die Vergütung für die ärztliche Tätigkeit nicht an den einzelnen Arzt sondern an die BAG ausgezahlt wird, sei dafür, die Ärzte der BAG als abhängig beschäftigt einzuordnen, ebenfalls nicht relevant. Entscheidend sei die Eingliederung in den Krankenhausbetrieb und dass das Krankenhaus die Ärzte der BAG für die Aufrechterhaltung der nephrologischen Versorgung benötigen würde.

2. Die Entscheidung des BSG vom 05.03.2026

In dieser Entscheidung ist das Bundessozialgericht von der Eingliederung eines Arztes in eine Privatklinik (vermutlich nach § 30 GewO) ausgegangen. Die in einem Krankenhaus geltenden regulatorischen Rahmenbedingungen zur Leistungserbringung und zur Qualitätssicherung würden regelmäßig eine persönliche Abhängigkeit bedienen. Dies gelte grundsätzlich auch für stationäre Leistungen in einer Privatklinik. Der betroffene Arzt sei wie ein Honorararzt bei seinen Einsätzen in den Organisationsablauf der Privatklinik eingegliedert gewesen. Er habe - anders als ein Belegarzt - nur die Operation und keine Bereitschaftsdienste für die Patienten übernommen. Die Privatklinik stellte den organisatorischen Rahmen für die Tätigkeit des Arztes, bei den Operationen fand ein arbeitsteiliges Zusammenwirken mit dem Klinikpersonal statt. Im Übrigen zitiert das Bundessozialgericht die üblichen Abgrenzungskriterien in seiner Rechtsprechung für die Abgrenzung zwischen freiberuflicher Tätigkeit und abhängiger Beschäftigung.

II. Die praktische Konsequenz der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts

Beide aktuellen Entscheidungen des Bundessozialgerichts bedeuten in der Praxis, dass alle bisherigen Modelle verworfen worden sind, eine Kooperation zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten auf freiberuflicher Basis rechtsicher zu organisieren. Gleiches gilt für die Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und nichtärztlichen Leistungserbringern (beispielsweise Ergotherapeuten, Physiotherapeuten und Logopäden). Nachdem das Bundessozialgericht vor allem auf die Eingliederung des oder der Kooperationspartners) in den Krankenhausbetrieb abstellt, Kooperationspartner, die von außen kommen, aber nicht kommen und gehen können, wann sie wollen, müssen alle Kooperationsmodelle zwischen ambulant und stationär in den Blick genommen und aufsozialversicherungsrechtliche Risiken überprüft werden.

III. Sozialversicherungsrechtliche Risiken für einzelne Kooperationen

Bei den jeweiligen Kooperationsvereinbarungen, die auf sozialversicherungsrechtliche Risiken hin überprüft werden müssen, ist von Fall zu Fall zu differenzieren: 

• Honorararzt. Als Honorararzt definiert das Bundessozialgericht einen Facharzt, der auf der Basis eines Dienstvertrages im stationären und/oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärztliche Leistungen auf Honorarbasis erbringt, ohne bei diesem Angestellter oder als Beleg- oder Konsiliararzt tätig zu sein (BSG, Urteil vom 04.06.2019, B 12 R 11/18 R). Hier ist regelmäßig von abhängiger Beschäftigung auszugeben mit der Folge, dass Sozialversicherungsabgaben anfallen, wenn man dieses Modell wählt.
• Anstellung. Wenn der niedergelassene Arzt als Kooperationspartner im Krankenhaus angestellt wird, gibt es regelmäßig keine sozialversicherungsrechtlichen Probleme. Das Problem dürfte eher darin bestehen, dass die Kooperationspartner des Krankenhauses dies nicht wollen.
• Belegärztliche Tätigkeit. Sofern eine belegärztliche Tätigkeit im Sinne von § 121 Abs. 2 SGB V vorliegt, der Belegarzt über eigene Belegbetten verfügt, vom Krankenhaus keine Vergütung erhält und auch die prä- und poststationäre Versorgung seiner Patienten übernimmt, gibt es sozialversicherungsrechtlich hier keine Probleme. Das Bundessozialgericht ist in diversen Entscheidungen aus dem Jahre 2019 zur honorarärztlichen Tätigkeit hier eher beiläufig davon ausgegangen, dass Belegärzte freiberuflich tätig sind. Ungeklärt ist die Variante des Belegarztes mit Honorarvertrag. Gleiches gilt für Belegärzte in Privatkliniken nach § 30 GewO, da dies im Gesetz nicht vorgesehen ist. Hier würden wir ein Risiko im Hinblick auf die Annahme abhängiger Beschäftigung sehen, weil sicherlich eine Eingliederung dieser Ärzte in den Krankenhausbetrieb erfolgt.
• Konsiliararzt. Hier entstehen keine sozialversicherungsrechtlichen Probleme, wenn der Arzt im Einzelfall hinzugezogen wird, weil er für einen konkreten Behandlungsfall eine im Krankenhaus nicht vorhandene fachliche Spezialisierung hat, die benötigt wird (BSG, Urteil vom 04.06.2019, B 12 R 11/18 R). Das sozialversicherungsrechtliche Risiko wird man im Zusammenhang mit konsiliarärztlicher Tätigkeit im Übrigen einzelfallbezogen beurteilen müssen. Je umfassender die Tätigkeit des Arztes angelegt ist, desto größer dürfte das sozialversicherungsrechtliche Risiko sein. 
• Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB). Hier würden wir eher keine sozialversicherungsrechtlichen Probleme sehen. Zwar arbeitet das ASV-Team kooperativ zusammen, jedes Team-Mitglied rechnet eigene Leistung aber individuell ab, zudem gibt es hier ausdrückliche gesetzliche und untergesetzliche Rechtsnormen, die diese Form der Zusammenarbeit regeln. Bei einer solchen Konstellation ist das BSG zumindest bislang nicht von abhängiger Beschäftigung ausgegangen.
• Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§ 115b SGB V). Hier muss man zum einen von einer Eingliederung der niedergelassenen Ärzte ausgehen, wenn das Krankenhaus mit diesen kooperiert und das Krankenhaus rechnet auch ab. Andererseits sieht das Gesetz die Kooperation mit Vertragsärzten ausdrücklich vor, sodass dieser Umstand für freiberufliche Tätigkeit spricht, die Eingliederung der niedergelassenen Ärzte aber nach der Rechtsprechung des BSG für abhängige Beschäftigung. Vor diesem Hintergrund sollte man hier Statusfeststellungsverfahren nach § 7a SGB IV in Erwägung ziehen, um Rechtssicherheit zu bekommen.
• Hybrid-DRG (§ 115f SGB V). Auch hier ist eine kooperative Leistungserbringung vorgesehen und man muss dann von einer Eingliederung niedergelassener Arzte in den Krankenhausbetrieb sprechen, sodass hier in jedem Fall ein sozialversicherungsrechtliches Risiko bestehen dürfte.
• Vor- und nachstationäre Leistungen (§ 115a SGB V). Hier kann das Krankenhaus die Behandlung auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Nach den Maßstäben, die das BSG aufgestellt hat, muss man hier, wenn die Leistung im Krankenhaus erfolgt, grundsätzlich von einer Eingliederung in den Krankenhausbetrieb ausgehen. Gleiches gilt möglicherweise auch dann, wenn die Leistung in der Arztpraxis erbracht wird, weil das Krankenhaus durch die Zuweisung von Patienten Zeitpunkt und Inhalt der Leistungen bestimmt. Nachdem die Leistung Krankenhausleistung bleibt, auch wenn sie durch Vertragsärzte erbracht wird, fehlt es an einem wirtschaftlichen Risiko für die Vertragsärzte, was ebenfalls für abhängige Beschäftigung sprechen könnte.
• Kooperationen bei der Weiterbildung von Assistenzärzten. Wenn das Krankenhaus hier mit niedergelassenen Ärzten kooperieren will wird man mit zwei Arbeitsverträgen für jeden Assistenzarzt arbeiten müssen, um sowohl Arbeitnehmerüberlassung zu vermeiden als auch sozialversicherungsrechtliche Probleme. Dies bedeutet, dass Assistenzärzte des Krankenhauses für die Zeit ihrer Beschäftigung in der niedergelassenen Praxis auf der Basis des Kooperationsmodells dort zumindest auf Teilzeitbasis angestellt werden müssen. 
• Kooperationen zwischen Krankenhäusern. Auch hier haben wir, wenn ein Krankenhaus einem anderen Krankenhaus Personal zur Verfügung stellt, um in dem jeweils anderen Krankenhausleistungen zu erbringen, eine Eingliederung des Personals des Krankenhauses, das das Personal zur Verfügung stellt, in dem Krankenhaus, in dem die Leistungen erbracht werden, sodass wir auch hier prinzipiell ein sozialversicherungsrechtliches Risiko sehen würden. 
• Kooperationen des Krankenhauses mit nichtärztlichen Leistungserbringern (z.B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie). Wenn diese nichtärztlichen Leistungserbringer zur Erfüllung der allgemeinen Strukturmerkmale eines OPS-Codes oder im Rahmen von Qualitätssicherungs-Richtlinien oder im Zusammenhang mit Leistungsgruppen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen eingesetzt werden, wird man ebenfalls von einer Eingliederung in den Krankenhausbetrieb ausgehen müssen und damit verbunden einem sozialversicherungsrechtlichen Risiko.

IV. Lösungsmöglichkeiten

Die Lösungsmöglichkeiten, die nachfolgend aufgeführt werden, sind denkbare Optionen. Ob diese sich realisieren lassen, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Hier sind zunächst die Besonderheiten des Einzelfalls zu nennen, die mit berücksichtigt werden müssen. Wenn man an den nachfolgend erwähnten Referentenentwurf des Bundesarbeitsministeriums anknüpft ist zu berücksichtigen, dass man derzeit nicht genau sagen kann, in welcher Form dieser realisiert werden wird. Es spricht allerdings vieles dafür, dass hier von Seiten des Gesetzgebers etwas kommt, insbesondere weil die Krankenhausreform Kooperationen zwischen ambulant und stationär voraussetzt und die Kooperationspartner im niedergelassenen Bereich sich kaum alle werden anstellen lassen.

1. Anstellung des Kooperationspartners

An erster Stelle steht die Anstellung des Kooperationspartners oder einzelner Mitarbeiter eines Kooperationspartners auf Teilzeitbasis. Dies setzt die Bereitschaft voraus, sich anstellen zu lassen, arbeitsrechtliche Probleme sind möglicherweise im Zusammenhang mit dem Betriebsrat oder der Mitarbeitervertretung denkbar.

2. Arbeitnehmerüberlassung

Diese Lösung wäre denkbar, wenn der Kooperationspartner bereit ist, sich dafür eine Erlaubnis nach dem AUG zu besorgen, um sein Personal an das Krankenhaus zu verleihen. Das Antragsverfahren dauert Zeit, sodass dieser Lösung möglicherweise schon entgegensteht. Wir brauchten Verträge zwischen Verleiher (Kooperationspartner) und Entleiher (Krankenhaus) sowie Verträge für die jeweiligen Leiharbeitnehmer. Zu beachten ist weiterhin, dass die Leihe nur für eine begrenzte Zeit möglich ist (18 Monate), dann müsste das Personal gewechselt werden. Ein solcher Wechsel muss realisierbar sein.

3. Hybridmodell

Hier würde eine bestehende Kooperation außerhalb eines Arbeitsvertrages fortgeführt, weshalb die verträgliche Zusammenarbeit hier angepasst werden müsste. Sozialversicherungsbeiträge werden vorsorglich an die jeweilige Einzugsstelle abgeführt, was ebenfalls verträglich geregelt werden muss. Das Modell müsste möglicherweise auch mit der Haftpflichtversicherung erörtert werden. Ein Statusfeststellungsverfahren würden wir hier für entbehrlich halten, da Sozialversicherungsbeiträge abgeführt werden. Rentenversicherungsbeiträge dürfen regelmäßig nicht anfallen, sofern die Kooperation mit Ärzten erfolgt und diese über die Ärzteversorgung versichert sind. Hinsichtlich der Krankenversicherungsbeiträge ist zu differenzieren. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung müsste eine Einigung über die Kostentragung erfolgen. Bei der Arbeitslosenversicherung fallen 3 % bis zur Beitragsbemessungsgrenze an. Die Beiträge sind je zu 50 % von beiden Seiten zu übernehmen.

4. Referentenentwurf „neue Selbstständigkeit"

Online ist derzeit ein Referentenentwurf „neue Selbstständigkeit" aus dem Bundesarbeitsministerium verfügbar, der das Problem aufgreifen will, dass Kooperationen auf freiberuflicher Basis derzeit aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kaum noch möglich sind. In § 7 SGB IV, wo die Abgrenzung zwischen freiberuflicher Tätigkeit und abhängiger Beschäftigung geregelt ist, soll ein neuer Abs. 5 eingefügt werden, wonach vor allem drei Voraussetzungen vorliegen müssen, um von einer Kooperation auf freiberuflicher Basis ausgehen zu können:

• Die Kooperationspartner müssen dies ausdrücklich wollen, was im Vertrag auch so stehen sollte. Dieser Aspekt ist nach der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts völlig irrelevant.
• Es muss von unternehmerischem Handeln des Kooperationspartners ausgegangen werden können. Die Voraussetzungen dafür werden im Referentenentwurf genannt und dürften im Regelfall keine unüberwindlichen Hürden darstellen. 
• Der Kooperationspartner muss bei der Rentenversicherung angemeldet werden. Sollte der Kooperationspartner ein Arzt sein, wird er sich regelmäßig von der Rentenversicherungspflicht befreien lassen können.

Man muss davon abraten, bestehende Kooperationsverträge unter Berücksichtigung des Referentenentwurfs zu ändern und dann kommende Betriebsprüfungen der Deutschen Rentenversicherung abzuwarten, weil nicht absehbar ist, wann und in welcher Form eine Regelung kommt, dass hier etwas kommt erscheint uns relativ sicher zu sein. Stattdessen sehen wir es als eine Option an, bestehende Kooperationsverträge auf der Basis des Referentenentwurfs abzuändern oder neue Verträge auf der Basis dieses Entwurfs abzuschließen und dann Statusfeststellungsverfahren nach § 7a SGB IV bei der Deutschen Rentenversicherung einzuleiten.

Vorteile, die bei dieser Vorgehensweise denkbar sind, liegen zum einen darin, dass nicht ohne weiteres auf den Referentenentwurf übergegangen werden kann, wenn er denn kommt und man zuvor Kooperationspartner angestellt hat. Durch ein Statusfeststellungsverfahren dürfte man das Risiko für die Geschäftsführung des Krankenhauses minimieren, mit einem Verfahren wegen Nichtabführung von Sozialversicherungsbeiträgen nach § 266a StGB überzogen zu werden, wenn man bestehende Kooperationsverträge nicht ändert. Mitbestimmungsrechte des Betriebsrates oder der Mitarbeitervertretung dürften hier nicht bestehen. Eine Umstellung bestehender Kooperationsverträge oder derAbschluss neuer wäre einfach. In einem Vertrag, der in einem Statusfeststellungsverfahren vorgelegt wird, sollte ausdrücklich auf den Referentenentwurf hingewiesen werden, obwohl wir davon ausgehen, dass bei der Deutschen Rentenversicherung der Entwurf ohnehin bekannt sein dürfte. Die Deutsche Rentenversicherung wird vermutlich abwarten, was hier kommt, bevor man entscheidet. Man müsste in den Vertrag mit aufnehmen, dass beide Vertragspartner freiberufliche Tätigkeit wollen, dass die Tätigkeit des Kooperationspartners typische Merkmale unternehmerischen Handelns aufweist und es müsse die Meldung bei der Rentenversicherung erfolgen. Rentenversicherungsbeiträge dürften vermutlich zumeist nicht anfallen, da eine Versicherung über die Ärzteversorgung besteht, wenn mit ärztlichen Leistungserbringern kooperiert, in anderen Fällen dagegen schon.

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