Vergütungsklagen gegen GKV

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat mit Urteil vom 23. Juni 2015 (Az.: B 1 KR 26/14 R) klare Vorgaben hinsichtlich der Erforderlichkeit eines Schlichtungsverfahrens getroffen. Dabei wurde eine Frist für die Einreichung von Klagen bis zum 31. August 2015 festgelegt.

Vergütungsklagen gegen KGV - Die rechtliche Situation

Seit einiger Zeit ist im Gesetz vorgesehen, dass bei Streitigkeiten in Bezug auf die Krankenhausvergütung bis zu einer Höhe von 2.000 € nach Auffälligkeitsprüfung nicht sogleich Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden kann, sondern dass vorher zwingend ein Schlichtungsverfahren durchgeführt werden muss. Nach dem Urteil des 3. Senats des BSG vom 08. Oktober 2014 (Az.: B 3 KR 7/14 R) gilt die Schlichtungspflicht zumindest dann, wenn der Schlichtungsausschuss funktionsfähig und anrufbar ist. Aktuell ist dies in manchen Bundesländern der Fall, in anderen wiederum nicht.

Wegen des stark abgekürzten Verfahrens wird das Schlichtungsverfahren von vielen Krankenhäusern als äußerst lästiges Übel empfunden, welches nur Kosten bringt und das nachfolgend durchzuführende Gerichtsverfahren ohnehin nicht entbehrlich macht.

Dem Pressebericht des BSG zum Urteil vom 23. Juni 2015 ist zu entnehmen, dass die Schlichtungspflicht vor Erhebung einer Klage erst ab dem 01. September 2015 gelten soll. Demzufolge müssten Klagen gegen Krankenkassen über aktuell offene Forderungen spätestens bis zum 31. August 2015 beim Sozialgericht eingereicht werden, sofern man dem Schlichtungsverfahren aus dem Weg gehen möchte.

Zudem hat der 1. Senat des BSG - anders als der 3. Senat - offenbar die Entscheidung des Schlichtungsausschusses rechtlich noch nicht als Verwaltungsakt eingeordnet. Demnach könnte somit keine Notwendigkeit mehr für die derzeit geplante Reformgesetzgebung bestehen. Der Gesetzgeber hatte in Reaktion auf das vorherige Urteil des 3. Senats des BSG die vollständige Streichung der Vorschrift über das Erfordernis des Schlichtungsverfahrens aus dem Gesetz geplant. Wie sich das Reformvorhaben des Gesetzgebers unter Berücksichtigung des aktuellen Urteils des 1. Senats des BSG nunmehr darstellt, bleibt derzeit offen. Falls die Gesetzesreform jedoch nicht kommen sollte, würde dies bedeuten, dass ab dem 01. September 2015 eine Vergütungsklage vor dem Sozialgericht tatsächlich nur nach vorheriger Anrufung des funktionsfähigen Schlichtungsausschusses erhoben werden könnte.

PAS Empfehlung:

Aus heutiger Sicht empfehlen wir, dass die Krankenhäuser alle derzeit offenen Forderungen aus Krankenhausvergütungsstreitigkeiten über Streitwerte bis 2.000 € spätestens bis zum 31. August 2015 bei den Sozialgerichten einklagen sollten, sofern in der Sache natürlich Erfolgsaussichten bestehen. Dazu sind in der Regel einige Vorarbeiten (z. B. durch die Abteilung Medizincontrolling) notwendig, welche einen nicht unerheblichen Zeitaufwand erfordern. Daher sollte man hier möglichst zeitnah aktiv werden.