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30.12.2013

Dokumentationspflicht

- diese Kriterien sind zu beachten

Unabhängig davon, ob man Arzt oder Heilpraktiker ist, besteht die gesetzliche Verpflichtung, den Behandlungsverlauf in den Krankenunterlagen zu dokumentieren.

Im Rahmen dieser Dokumentationspflicht müssen alle erforderlichen Informationen festgehalten werden, um so eine Folgebehandlung evtl. durch einen anderen Therapeuten zu ermöglichen.

Nachstehend haben wir einige wichtige Kriterien für Heilpraktiker aufgeführt, welche in einer guten Dokumentation enthalten sein müssen:

  • Personalien des Patienten
  • Verdachtsdiagnose(n)
  • Ergebnis der Anamneseerhebung
  • Dauermedikation, Dauertherapien
  • Risikofaktoren
  • Operationen
  • Allergien
  • Befunde (z. B. Laborwerte, Blutdruck, usw.)
  • veranlasste Therapiemaßnahmen (mit Angaben zur therapeutischen Aufklärung) - ggf. mit Zeitangabe
  • Verhaltensanweisungen an den Patienten
  • rezeptierte Medikamente mit Dosierungsempfehlung
  • Dokumentation verabreichter Heilmittelpräparate
  • Gesprächsinhalte (z. B. Warnhinweise an den Patienten)
  • unvorhersehbare Komplikationen
  • Angabe von behandelten Körperregionen, Wirbelkörper, Gelenke
  • bei gerätegestützter Therapie Benennung des Gerätes

Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus der Berufsordnung für Heilpraktiker (BOH). Aber nicht nur deshalb ist auf eine vollständige Krankendokumentation zu achten. Der behandelte Patient hat selbst ein uneingeschränktes Einsichtsrecht in die Unterlagen. Lediglich bei psychischen Erkrankungen könnten therapeutische Gründe es rechtfertigen, dem Patienten dieses Einsichtsrecht abzusprechen. Auch Kostenträgern muss es anhand der Dokumentation möglich sein, eine Prüfung der Leistungserbringung durchzuführen (§§ 275, 295 SGB V).

Der Behandler (Heilpraktiker) sollte selbst die entsprechenden Einträge in die Dokumentation (in papierform oder EDV-gestützt) vornehmen - idealerweise in geringem zeitlichen Abstand zur Leistungserbringung. So wird vermieden, dass wichtige Details vergessen bzw. außer Acht gelassen werden.

Eine unvollständige oder fehlerhafte Dokumentation könnte erhebliche rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen, z. B. in einem Haftpflichtprozess zwischen Therapeut und Patient.

Die gesetzliche Aufbewahrungsfrist für die Krankendokumentation beläuft sich im Regelfall auf zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung. Dennoch wäre die Überlegung ratsam, derartige Unterlagen länger aufzubewahren.

Im Falle von Komplikationen könnte der Therapeut haftbar gemacht werden. In solchen Fällen sollten die Unterlagen mindestens 30 Jahre archiviert werden, da die zivilrechtliche Verjährungsfrist sich auf 30 Jahre beläuft. Ein Urteil des BSG vom 7. Mai 1985 (Az.: VI ZR 224/83) untermauert diese Überlegung.

Fazit: Auch wenn die Dokumentation der erbrachten Leistungen unter den o. g. Gesichtspunkten natürlich einen erheblichen Verwaltungsaufwand bedeutet, so sollten Sie dennoch auf eine gewissenhafte, detaillierte Aufzeichnung achten.