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22.01.2013

Arthroplastik des Schultergelenks

- Abrechnungsprobleme bei Schulterchirurgischen Eingriffen

Im Bereich der Schulterchirurgie kommt es immer wieder zu Abrechnungsproblemen mit den PKVen. Im vorliegenden Fall möchten wir auf die Arthroplastik des Schultergelenks eingehen. Immer wieder versuchen viele private Krankenversicherungen, die schulterchirurgischen Operationen als Komplexleistung darzustellen und argumentieren, dass mit der Berechnung der Leistung nach Ziffer 2137 (Arthroplastik des Schultergelenks) alle anderen Leistungen abgegolten seien. In diesem Zusammenhang hat das Urteil des LG Freiburg vom 8. Dezember 2011 (Az. 3 S 306/10) gezeigt, dass man dieser Argumentation der PKVen nicht wehrlos ausgesetzt ist. Im betreffenden Fall hatte der Operateur (als Belegarzt tätig) einen Patienten mit mehrfachen Beschwerden der rechten Schulter behandelt und letztlich eine Arthroskopie durchgeführt. In der diesbezüglichen Privatliquidation wurden neben Ziffer 2137 folgende Leistungen zum Ansatz gebracht:

  • Ziffer 2103 GOÄ (Kapselrelease)
  • Ziffer 2076 GOÄ (operative Lösung von Verwachsungen um eine Sehne)
  • Ziffer 2405 GOÄ (Entfernung eines Schleimbeutels)
  • Ziffer 2274 GOÄ (Acromioplastik)
  • Ziffer 2064 GOÄ (Resektion Ligamentum coracoacromiale)
  • Ziffer 2121 GOÄ (großflächige Denervierung)
  • Ziffer 2112 GOÄ (Synovektomie in einem Schultergelenk)
  • Ziffer 2123 GOÄ (Clavicularesektion)
  • Ziffer 2119 GOÄ (Kalkentfernung)

Das Gericht kam nach einem Sachverständigengutachten zu folgender Entscheidung: Die Leistungen nach den Ziffern 2103, 2076, 2064, 2121, 2405, 2123 und 2112 GOÄ, welche auch teilweise analog abgerechnet wurden, sind nicht Bestandteil der Zielleistung nach Ziffer 2137 (Arthroplastik eines Schultergelenks), da diese nur ärztliche Leistungen im knöchernen Bereich erfasst. Lediglich die Ziffern 2119 und 2274 GOÄ sind nicht separat berechenbar nach Ansicht der Richter. 

Die Entscheidungen derartiger Gerichtsinstanzen hängen oft von der Meinung des beauftragten Sachverständigen ab. Insofern ist es für den Operateur sehr wichtig, dass er Leistungen, die er neben der Zielleistung abrechnen möchte, auch möglichst genau im Operationsbericht dokumentiert. Es sollte nicht nur festgehalten werden, WAS man gemacht hat, sondern auch WARUM eine zusätzliche Maßnahme erfolgte. So ist man bei Auseinandersetzungen mit PKVen gut gerüstet.